XVI съезд НОГР ноябрь 2016

• 24-25 ноября 2016 года в Москве в Крокус Сити Холл состоялся юбилейный XVI съезд Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), посвященный 50-летию основания общества

  в рамках XI Национального конгресса терапевтов. В работе Конгресса приняли участие 5876 врачей из 85 регионов и 334 городов РФ. Съезд открыл президент НОГР профессор Леонид Борисович Лазебник, кратко осветивший 50-летнюю историю НОГР, а затем прочитавший лекцию мастер-класса: «Терапевт, гастроэнтеролог и кардиолог у постели одного больного». Первый день работы съезда был посвящен преимущественно обсуждению VI Московских соглашений – очередного пересмотра стандартов по диагностике и лечению кислотозависимых и H. pylori ассоциированных заболеваний. Проф. Д.С. Бордин (Москва)представил опубликованные в октябре текущего года положения консенсуса Маастрихт V. В этом согласительном документе, вышедшем уже после принятия Киотского консенсуса 2015 г., еще подчеркивается, что гастрит, ассоциированный с H. pylori, является инфекционным заболеванием, независимо от наличия симптомов и осложнений (уровень доказательности 1b, класс рекомендаций А). В настоящее время нет сомнений, что H. pylori является патогенным микроорганизмом, передающимся от человека к человеку, и вызывающим у всех зараженных лиц хронический активный гастрит, а у части людей - язвенную болезнь, атрофический гастрит, аденокарциному желудка или MALT-лимфому. Кроме этого, H. pylori признан основным этиологическим фактором рака желудка (уровень доказательности 1а, класс рекомендаций А), как минимум 90% случаев раков желудка обусловлены наличием этой инфекции (влияние экологических факторов в патогенезе рака желудка признано второстепенным в сравнении с H. Pylori: уровень доказательности 2а, класс рекомендаций А). В многочисленных исследованиях показано, что эрадикация H. pylori излечивает гастрит, предотвращает развитие долгосрочных осложнений и/или рецидивов, снижает риск развития рака желудка. В документе подчеркнуто, что первой линией диагностики H. pylori является 13С-уреазный дыхательный тест (13С-УДТ), при этом положительный быстрый уреазный тест является показанием к эрадикации, в то время как отрицательный не может быть использован для исключения инфекции и для контроля эффективности эрадикации. Эксперты консенсуса единодушны в мнении, что рост резистентности H. pylori к макролидам и левофлоксацину привел к драматическому снижению эффективности схем терапии, поэтому Маастрихт V настоятельно рекомендует назначение всех режимов эрадикации на 14 дней, если локальные исследования не показали достаточной эффективности более коротких курсов лечения. Подчеркнуто, что препараты висмута значимо повышают эффективность схем эрадикации с кларитромицином и левофлоксацином. Профессор Л.Б. Лазебник (Москва)подтвердил, что с целью повышения эффективности схем эрадикации H.pylori допустимо использование только тех режимов, эффективность которых в регионе доказана, а для этого важен постоянный мониторинг эффективности терапии. Схемы должны назначаться на 14 дней, включать препараты висмута и нередко двойные дозы ингибиторов протонной помпы. Принявшие участие в обсуждении актуальных вопросов лечения кислотозависимых и ассоциированных с H. pyloriзаболеваний и предложений экспертов VI Московских соглашенийпроф.П.Л. Щербаков (Москва) и проф. Е.В. Голованова (Москва)подчеркнули значимость поиска схем терапии, сочетающих эффективность и безопасность, особую роль комплаенса пациентов и принципиальную значимость четкого выполнения врачами рекомендаций экспертов, а также применение современных высокоэффективных лекарственных препаратов с минимальными рисками побочных воздействий. В симпозиуме, посвященном обсуждению современных тенденций ведения больных с заболеваниями, ассоциированных с H. pylori, проф. М.А. Ливзан (Омск)отметила, что современные тенденции ведения этой категории пациентов предполагают возможности использования антагонизма пробиотиков к H. Pylori. Пробиотики не только противодействуют повреждающему механизму антибиотиков на микрофлору кишечника, вызывающих дисбиотические расстройства, но и обладают способностью ингибировать H. pyloriчерез несколько механизмов, включая высвобождение антимикробных продуктов или конкуренцию с H. pyloriза колонизацию и выживание. Ряд мета-анализов РКИ показал эффективность определенных штаммов пробиотиков (Lactobacillus, Bifidobacterium, S. boulardii) в повышении эффективности антихеликобактерной терапии. Д.С. Бордин (Москва)представил данные исследования, проведенного в Московском клиническом научно-практическом центре, свидетельствующие об эффективности и безопасности пробиотических бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ17648 у инфицированных H. pylori. Больные 1-й группы (n=29) получали препарат, содержавший L. reuteri, по 200 мг 1 раз в день с приемом пищи, больные 2-й группы (n=29) – по 200 мг 2 раза в день. Уровень колонизации H. pylori слизистой оболочки желудка оценивался по данным 13С-УДТ. Отмечено дозозависимое влияние L. reuteri: при приеме 1 раз в день снижение обсемененности H. pylori отмечено в 56,5% случаев, при двукратном - в 70,4 % случаев. При двукратном приеме наблюдалось достоверное снижение среднего показателя обсемененности H. pylori (12,2±7,3‰, после лечения 7,9±6,6‰, p=0,02). Перспективы лечения инфекции Helicobacter pylori с применением пробиотических препаратовочертила проф. Е.А. Корниенко (Санкт-Петербург),показавшая на основе собственных результатов повышение эффективности и снижение частоты нежелательных явлений при включении в стандартные схемы эрацикации L. reuteri. Еще один симпозиум, посвященный практическим вопросам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний, открыл проф. Л.Б.Лазебник, который представил результаты проведенных по инициативе НОГР в различных клиниках Москвы и Санкт-Петербурга комплексного лечения пациентов с функциональной диспепсией и кислотозависимыми заболеваниями с добавлением гидрокарбонатной минеральной воды «Боржоми», что в приводило к более раннему наступлению клинического эффекта, а также сопровождалось быстрым достижением приемлемых значений показателей рН в желудке и пищеводе по данным 24 часовой рН метрии. Эти результаты позволяют врачам гастроэнтерологам широко рекомендовать своим пациентам минеральную воду «Боржоми» в комплексном лечении для достижения быстрого клинического эффекта. Профессор В.А.Ахмедов в своем докладе «Подводные камни на пути эрадикационной терапии H. pylori» рассмотрел возникающие при несоблюдении лечебного режима проблемы, особенности индивидуального метаболизма ингибиторов протонной помпы, пути повышения эффективности эрадикационной терапии, исходя из индивидуальных особенностей пациентов. Доклады, представленные учеными Тверской гастроэнтерологической школы, известной своими исследованиями по заболеваниям верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), также отличались оригинальностью. Так, доц. С.Н.Базлов посвятил свой доклад эффективности и безопасности проведения трансэндоскопической санации гастродуоденальных язв. Были представлены клинические наблюдения эффективности данной методики у больных с язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori. На основе собственного опыта и клинических наблюдений к.м.н. Е.В.Секарева рассмотрела вопросы частоты развития хронического рефлюкс-эзофагита у пациентов с хроническим гастритом, патогенетические механизмы данной ассоциации, методы оптимизации диагностики и лечения этой категории пациентов В докладе к.м.н. Л.А.Фоминой были обсуждены патогенетические предпосылки к развитию дисфункции кальций-регулирующей системы у пациентов с язвенной болезнью, представлены убедительные данные, показывающие, что в таких случаях добавление к лечению антагонистов кальция короткого действия (нифедипин) способствует более быстрому достижению клинического и эндоскопического результата. В тот же день под председательством Первого вице-президента НОГР проф. Е.И. Ткаченко состоялась секция «Гастроэнтерологические инновации из Санкт-Петербурга». Е.И. Ткаченко представил последнюю информацию об этиопатогенезе, инновационных технологиях диагностики и лечения гастроэнтерологических больных с точки зрения молекулярной биологии и медицины. В развитие прозвучал доклад доц. С.И.Ситкина, который поделился собственным опытом применения новых методических подходов к диагностике и лечению хронических заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, микроскопический колит, целиакия, синдром раздраженного кишечника) на основе методов метаболомики и метагеномики, а также представил рекомендации по коррекции нарушений микробиоценоза кишечника с помощью нового класса терапевтических агентов – метабиотиков. Проф. К.А.Шемеровский продемонстрировал новый хронофизиологический подход к проблеме запора (констипации), дающий возможность своевременно диагностировать самые ранние стадии этого состояния (I – компенсированную и II – субкомпенсированную), поддающиеся эффективной фармакотерапии с уровнем доказательности 1А. Проф. Е.А.Корниенко представила опыт диагностики и лечения пациентов с новой нозологической единицей – «нецелиакийная» чувствительность к глютену (НЦЧГ), распространенность которой, по данным автора, в несколько раз выше, чем целиакии. Проф. В.Г.Радченко в своем докладе осветил основные клинические проявления, внепеченочные проявления и особенности течения хронических заболеваний печени (ХЗП). Продолжая тему ХЗП, доц. П.В.Селиверстов на основе современных рекомендаций и собственных данных представил алгоритм диагностики, лечения и профилактики желчнокаменной болезни у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Первый день работы съезда был завершен блестяще проведенным симпозиумом, посвященным современным возможностям эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения. С.С.Пирогов и В.В.Соколов (Москва) разобрали показания, алгоритм действий и результаты применения эндоскопических инвазивных методик при пищеводе Барретта. Профессора С.Г.Шаповальянц (Москва), Е.Д.Фёдоров (Москва) и С.А.Будзинский (Москва) посвятили свое сообщение, основанное на собственных данных, роли эндоскопических методик при болевом синдроме у больных с хроническим панкреатитом. Е.В.Иванова (Москва) в соавторстве с проф. Е.Д.Фёдоровым (Москва) очертила возможности эндоскопических исследований при воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки. Е.В.Иванова (Москва), Е.Д.Фёдоров (Москва) и Е.В.Тихомирова (Москва) представили собственные результаты применения беспроводной видеокапсульной колоноскопии для диагностики заболеваний толстой кишки, в том числе скрининговых исследований с целью выявления колоректального рака на ранних стадиях. Второй день работы съезда был практически полностью посвящен обсуждению второго пересмотра рекомендаций НОГР по диагностике и лечению больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Научную программу открыл симпозиум, посвященный обсуждению возможностей применения эссенциальных фосфолипидов (EPL) у больных с НАЖБП. Проф. Е.В.Голованова (Москва) акцентировала внимание на актуальности НАЖБП, обусловленной тесной связью этого заболевания с патологией сердечно-сосудистой системы. Были показаны результаты современных исследований зарубежных и отечественных ученых, свидетельствующие о том, что НАЖБП является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так, по данным 2015 года, смертность от ССЗ у больных с НАЖБП в два раза выше, чем при интактной печени. При наблюдении за больными НАЖБП в течение 1 года было установлено, что основной причиной смерти являлись ССЗ. По данным экспертов, при НАЖБП отмечается высокая распространенность как традиционных факторов риска ССЗ, так и «замещающих». В связи с этим предложено при диспансерном наблюдении за больными НАЖБП выявлять и активно наблюдать больных группы риска по ССЗ по следующим предикторам: толщина комплекса интима-медиа, степень стеатоза печени по УЗИ, величина индекса стеатоза печени (FLI), наличие и выраженность диастолической дисфункции, выраженность признаков ремоделирования миокарда, длительность интервала QT. Доц. РНИМУ Н.А.Агафонова (Москва) представила базовые сведения о патологии и осветила основные группы риска по развитию НАЖБП и основные подходы к терапии. Проф. А.А.Самсонов (Москва) привлек внимание к высокой эффективности эссенциальных фосфолипидов EPL у больных с НАЖБП. Приведены результаты зарубежных и собственных исследований, подтверждающих тезисы доклада. Симпозиум «Гипераммониемия при хронических заболеваниях печени» был посвящен представлению новых научных данных о значении гипераммониемии в развитии фиброза и портальной гипертензии у больных с ХЗП. Проф. Е.В. Голованова (Москва) представила результаты ученых из Великобритании, опубликованные в 2016 году, согласно которым in vitro и in vivo повышенные концентрации аммиака активируют звездчатые клетки печени, повышают уровень профиброгенных и провоспалительных факторов, способствуя интенсивному развитию коллагенообразования. Кроме этого, гипераммониемия вызывает нитрозативный стресс, на фоне которого в эксперименте зарегистрировано повышение портального давления, а снижение уровня аммиака сопровождалось снижением выраженности портальной гипертензии. Эти результаты крайне важны для понимания перспектив применения при ХЗП препаратов, снижающих уровень аммиака, таких как L-орнитин-L-аспартат. В продолжение темы проф. Е.Ю.Еремина (Саранск) рассказала о результатах собственных исследований, свидетельствующих о том, что у больных с ХЗП уже на доцирротической стадии имеется гипераммониемия, выраженность которой существенно снижается на фоне приема L-орнитин-L-аспартата. Т.В.Ермолова из Санкт-Петербурга показала, что повышение уровня аммиака сопровождается изменениями печеночной гемодинамики, а применение L-орнитин-L-аспартата нормализует скорость печеночного кровотока. Несмотря на значительные успехи современной гепатологии, еще остается много нерешенных вопросов, касающихся диагностики и лечения хронических заболеваний печени. Этому был посвящен симпозиум под председательством С.Д.Подымовой (Москва), О.Н.Минушкина (Москва), В.А. Максимова (Москва), Л.В.Тарасовой (Чебоксары). Симпозиум открыла проф. С.Д. Подымова (Москва) с докладом «Современные подходы к лечению НАСГ», в котором были представлены современные представления о роли инсулинорезистентности, оксидативного стресса, генных полиморфизмов в патогенезе прогрессирования заболевания. Новая стратегии терапии НАЖБП, основанная на современных научных данных, предусматривает важную роль дозированных физических нагрузок, модифицированной диеты, снижения массы тела. Обоснована первостепенная роль использования инсулиновых сенситайзеров, а также препаратов с цитопротективным и антиоксидантным эффектом. Отсутствие единственного эффективного препарата для лечения НАЖБП обосновывает целесообразность назначения комбинированной терапии с воздействием на различные стороны патогенеза. В современной терапии НАЖБП на первый план вышли препараты, снижающие инсулинорезистентность и увеличивающие чувствительность к инсулину а также гепатопротекторы. Наиболее изученное лекарственное средство — пиоглитазон - улучшает все индивидуальные гистологические показатели, приводит к исчезновению стеатогепатита чаще, чем плацебо, но не влияет на выраженность фиброза. Большой интерес вызвала часть доклада, посвященная разработке новых препаратов, повышающих чувствительность к инсулину и обладающих противовоспалительным и антифибротическим свойствами. Так, обетихолевая кислота (синтетическая желчная кислота, выступающая пикомолярным агонистом фарнезоидных X-рецепторов) в дозе 25 мг в течение 72 недель способствовала улучшению по всем показателям, включая фиброз, у 35 % больных НАСГ и циррозом печени (у 19 % в группе плацебо). Другая группа изучаемых препаратов - инкретиномиметики (лираглутид)— агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1R), стимулируя секрецию инсулина β-клетками и подавляя секрецию глюкагона α-клетками в зависимости от уровня глюкозы, повышают чувство насыщения. В исследованиях лираглутид в дозе 3 мг/сутки на фоне потери массы тела и уменьшения уровня глюкозы уменьшал активность аланиновой трансаминазы и стеатоз печени. Проф. Л.В. Тарасова (Чебоксары) и проф. С.В. Туркина (Волгоград) разобрали связь НАЖБП с патологией сердечно-сосудистой системы на основе данных современных зарубежных и отечественных исследований. Проф. В.А. Максимов (Москва) представил интересные зарубежные и собственные данные о возможностях и эффективности применения гидролизата человеческой плаценты «Лаеннек» при лечении заболеваний печени. Проф. О.Н.Минушкин (Москва) выступил с собственными оригинальными данными о лечении больных с алкогольным циррозом печени ропреном - препаратом, содержащим полипренолы. Авторы исследования отметили высокую эффективность и хорошую переносимость препарата. Проф. Е.В. Голованова (Москва) закончила симпозиум докладом, освещающим возможности лечения больных с алкогольной болезнью печени препаратом Метадоксин, непосредственно участвующем в метаболизме этанола. Стимулируя синтез и активность алкогольдегидрогеназы, препарат способствует снижению алкогольной зависимости и интоксикации. Живой интерес у практических врачей вызвал симпозиум, посвященный проблеме коморбидности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), подчеркнувший важность знаний системных проявлений различных нозологий и действия лекарственных препаратов у больных с сочетанной патологией. Первый доклад сделал врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии №1 Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им И.М. Сеченова А.Н.Воловченко (Москва). Егосообщениебыло посвящено проблеме профилактики желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема современных пероральных антикоагулянтов и выбору тактики ведения больных с неклапанной фибрилляцией предсердий. Отмечено, что новые пероральные антикоаулянты (НОАК) дабигатран и ривароксабан эффективны в отношении снижения риска тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий и являются хорошей альтернативой антагонистам витамина К, поскольку необходимость в прекращении приема данных препаратов в связи с риском развития желудочно-кишечных кровотечений или диспепсии возникает крайне редко. Лечение желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема НОАК необходимо проводить по тем же принципам, что и при кровотечении на фоне варфарина, учитывая фармакокинетические особенности НОАК. Проф. И.А.Комиссаренко(Москва)представила данныеоб особенностях фармакокинетики и фармакодинамики различных групп лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных ишемической болезнью сердца, в зависимости от состояния функции печени. Например, липофильные бета-адреноблокаторы (бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, и др.) быстро и полностью (более 90%) всасываются в желудочно-кишечном тракте, и обычно метаболизируются в печени (80-100%), поэтому разовые дозы или кратность приема данных бета-адреноблокаторов необходимо уменьшать при снижении печеночного кровотока (т.е. у пожилых лиц, больных с сердечной недостаточностью или циррозом печени). Гидрофильные бета-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью (30-70%) и неравномерно всасываются в желудочно-кишечном тракте и в незначительной мере (0-20%) метаболизируются в печени, следовательно, могут применяться при патологии печени без изменения дозы. При тяжелых заболеваниях печени изменяется не только биотрансформация неактивных ингибиторов АПФ, но и превращение их активных диацидных метаболитов в неактивные соединения, поэтому у таких больных следует отдавать предпочтение гидрофильным ингибиторам АПФ (активным лекарственным веществам). Доц. С.В.Левченко (Москва) представила данные о распространенности, клинических формах и особенностях течения ишемической колопатии, как проявления системного атеросклероза. К основным факторам риска развития ишемического колита относятся сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, васкулиты сосудов различного калибра, состояние гиперкоагуляции. На конкретном клиническом примере докладчик показала трудности диагностики и особенности лечения ишемического колита. Лечение должно быть направлено на восстановление нормального кровотока в стенке кишки, нормализацию моторных нарушений кишечника и состава кишечных бактерий, снижение висцеральной чувствительности и активности местного воспаления, уменьшение кишечной проницаемости. Проф. И.В.Козлова (Саратов) познакомила слушателей с внекожными проявлениями псориаза, акцентировав внимание слушателей на дифференциальной диагностике и лечении расстройств ЖКТ у этих больных. У пациентов с распространенными формами псориаза высока частота встречаемости неалкогольной жировой болезни печени, начальных признаков фиброза печени в сочетании с патологией билиарной системы. В заключение симпозиума доц. И.А.Иловайская (Москва) сделала доклад о влиянии нейро-эндокринных расстройств на функциональные и структурные изменения желудочно-кишечного тракта. Эндокринопатии (нарушения функции щитовидной железы, первичный гиперпаратиреоз, надпочечниковая недостаточность, эндогенный гиперкортицизм, акромегалия, нейроэндокринные опухоли и некоторые другие) могут проявляться различными гастроэнтерологическими симптомами. Например, при гипотиреозе могут наблюдаться запоры, желчнокаменная болезнь, желтуха с высоким уровнем печеночных ферментов, ожирение, гиперхолестеринемия. При гипертиреозе, надпочечниковой недостаточности, и многих нейроэндокринных опухолях часто встречается диарея, для акромегалии характерно поражение толстой кишки (полипоз). В таких случаях без лечения эндокринных расстройств невозможно добиться улучшения функции ЖКТ и/или стойкого регресса клинической симптоматики. При проведении дифференциальной диагностики заболеваний ЖКТ необходимо учитывать особенности дигестивных масок различных эндокринопатий. В симпозиуме «Роль симбиотных нарушений в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта» были заслушаны и обсуждены доклады ученых из Москвы, Твери, Новосибирска, Саратова и Еревана. Проф. В.В. Чернин (Тверь) акцентировал внимание слушателей на базовых данных о том, что микрофлора пищеварительного тракта выполняет множество функций, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма человека. Одной из важнейших ее функций является симбиотное пищеварение, в котором просветная микрофлора обеспечивает полостное симбиотное пищеварение, а мукозная, располагающая в биопленках, – пристеночное. Нарушение симбиотного пищеварения, связанное с дисбактериозом различных отделов пищеварительного тракта, имеет важное значение в развитии основных клинических симптомов дисбиоза. Проф. И.Д. Лоранская (Москва) в продолжение темы отметила важное значение нарушений пристеночной микрофлоры в развитии морфофункциональных изменений кишечника и пути биокоррекции дисбиотических сдвигов. В докладе проф. Е.В. Головановой (Москва) убедительно обоснована роль нарушений микрофлоры как одного из важных звеньев патогенеза синдрома раздраженного кишечника. С этих позиций намечены пути совершенствования лечения этой патологии. Проф. И. В. Козлова (Саратов) в своем выступлении представила собственные данные о том, что постхолецистэктомические функциональные и структурные изменения в гастродуоденальной зоне и кишечнике обусловлены билиарной дисфункцией, развитием дисбиотических сдвигов и нарушением пищеварения. В докладе к.м.н. В.Э. Сагынбаевой (Москва) и проф. Л.Б. Лазебника (Москва) представлены собственные данные о частоте распространения иерсиниозной инфекции у больных с воспалительными заболеваниями кишечника на фоне иммуносупрессивных препаратов. При этом имела место дискуссия о роли этой инфекции в качестве возможного этиологического фактора или оппортунистической инфекции, связанной с дисбиотическими нарушениями. Л.К. Манукян (Ереван) представила данные о составе и лечебных свойствах природной минеральной воды «Джермук», показала эффективность ее использования в терапии заболеваний органов пищеварения. Утвержденные съездом НОГР VI Московские соглашения и 2-ая версия рекомендаций по диагностике и лечению НАЖБП президент НОГР проф. Л.Б.Лазебник и проф. Е.В.Голованова представили на специальном симпозиуме конгресса терапевтов, где эти документы были обсуждены и утверждены РНМОТ. Конкурсная комиссия рассмотрела представленные работы молодых ученых и постановила – наградить премиями XVI-о съезда НОГР: Первая премия присуждена Тихомировой Екатерине Валерьевне (Москва) за работу «Видеокапсульная колоноскопия как метод неинвазивной диагностики заболеваний толстой кишки» Вторая премия присуждена Гаус Ольге Владимировне (Омск) за работу «Способ прогнозирования эффективности пероральной литолитической терапии у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом» Третья премия присуждена Щелоченкову Сергею Владимировичу (Тверь) за работу «Морфологические изменения печени крыс, воспроизводящие картину неалкогольной жировой болезни печени в условиях экспериментального послеоперационного гипотиреоза» В заключение съезда президент НОГР профессор Л.Б.Лазебник подвел итоги работы. Решения :