| УТВЕРЖДЕНЫ: Российским Научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР) 2019 год |
МКБ 10: К.70 Возрастная категория: взрослые Медицинские профессиональные некоммерческие организации- разработчики: • Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ) • Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) |
Уважаемые коллеги, Вашему вниманию предстввляем рекомендации, обобщающие мировой опыт ведения больных с алкогольной болезнью печени (АБП)
Цель рабочей группы:
создание рекомендаций, обобщающих мировой опыт ведения больных с алкогольной болезнью печени (АБП) за последнее десятилетие, способных послужить ресурсом информатизации терапевтов и врачей общей практики (ВОП) по вопросам, касающимся указанной патологии. Разработаны алгоритмы диагностики и лечения, дана оценка чувствительности и специфичности каждой описываемой диагностической методики, обозначен уровень доказательности средств лечения АБП.
Загрузить полный текст опубликованный в №2 2020 журнала "экспериментальная и клиническая гастроэнтерология"
Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых опубликованный документ
для цитирования: Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Еремина Е. Ю., Кривошеев А. Б., Сас Е. И., Тарасова Л. В., Трухан Д. И., Хлынова О. В., Цыгано-ва Ю. В. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;174(2): 4–23. D OI: 10.3114 6/16 82- 8 658 - e cg -174 -2-4-23.
For citation: Lazebnik L. B., Golovanova E. V., Eremina E. Yu., Krivosheev A. B., Sas E. I., Tarasova L. V., Trukhan D. I., Hlynova O. V., Tsyganova Yu. V. Adult Alcohol-ic Liver Disease. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2020;174(2):4–23. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-174-2-4-23.
Комментарии
1. Утверждены ли данные рекомендации общим собранием обществом гастроэнетерологов?
2.В разделе "Лечение" указано, что Эссенциальные фосфолипиды имеют уровень доказательности "А", а Адеметионин имеет уровень доказательности "С"- при этом известно, что адеметионин приводит к статистически значимому повышению выживаемости больных алкогольным циррозом (данные высококачественных мета-анализов, систематических обзоров
РКИ и крупным РКИ с очень низкой вероятностью
систематической ошибки), а данных подобного рода в отношении Фосфолипидов в настоящее время не получены. Прошу Вас пояснить, может мы имеем дело с досадной опечаткой или есть опубликованные многоцентровые, хорошо организованные исследования в отношении фосфолипидов, в которых достигнуты не суррогатные точки (снижение трансаминаз), а конечные точки (продление жизни, отсрочены годы жизни до пересадки печени и тд)? Если они опубликованы, где можно с ними ознакомиться?
Спасибо!
Большое спасибо за вопросы. Экспертная группа ценит и учитывает Ваш неоценимый вклад в создание полноценных и наиболее актуальных клинических рекомендаций.
1. Данные рекомендации находятся на стадии рассмотрения до ноября 2019 года. В случае получения одобрительного заключения, документ будет утверждён, в том числе, собранием научного общества гастроэнтерологов России.
2. Касаемо Эссенциальных фосфолипидов, существует систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ), отмечающих "ускорение улучшения или нормализации субъективных симптомов, патологических, клинических и биохимических данных, печёночной визуализации и гистологии печени" (Gundermann K.-J., Gundermann S., Drozdzik M., Mohan Prasad V. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update // Clin. Exp. Gastroenterol. 2016;9:105-17. doi:10.2147/CEG.S963 62). Соответственно, теоретически возможно присвоить эссенциальным фосфолипидам уровень доказательности (УД) "А", но есть один значимый момент: ни одно РКИ, указанное в обзоре, не было распространено на население Российской Федерации (РФ). Следовательно, более целесообразным будет присвоение УД "С". Изменения внесены в текст Рекомендаций.
После повторного поиска литературных данных было найдено ранее неучтённое экспертной группой исследование, опубликованное в сентябре 2018 года, касающееся эффективности применения адеметионина при алкогольной болезни печени (АБП) у пациентов, проживающих на территории РФ (Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Kobalava Z.D. et al. Open-label study of ademetionine for the treatment of intrahepatic cholestasis associated with alcoholic liver disease // Minerva Gastroenterol Dietol. 2018 Sep;64(3):208-219. doi: 10.23736/S1121-421X. 18.02461-3). Учитывая новую информацию, УД терапии адеметионином при АБП измененён с "С" на "В". Если Вы имеете выходные данные тематических высококачественных мета-анализов, систематических обзоров РКИ и крупным РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, распространённые на население РФ, будем благодарны за ознакомление с соответствующей информацией.
Безусловно, в терапии АБП определяющим прогноз фактором является алкогольная абстиненция. Также общепризнана важность правильного питания с достаточным восполнением энергетических потребностей. При тяжелом течении применяются кортикостероиды и может быть показана трансплантация печени. Сопутствующая фармакотерапия несет вспомогательное значение, и, к сожалению, не определяет исход и прогноз заболевания.
ЭФЛ
В исследовании, проведенном C.S. Lieber и соавт. [Lieber C.S., Weiss D.G., Grozmann R., Paronetto F., Schenker S. Veterans Affairs Cooperative Study 391 Group II. Veterans affairs cooperative study of polyenylphosphatidyl choline in alcoholic liver disease. Alcohol Clin Exp Res 2003;27(11):1765-72] , не удалось продемонстрировать регресса фиброза на фоне применения эссенциальных фосфолипидов, однако в исследовании были методологические недостатки (приверженность терапии пациентов была низкой, больные продолжали принимать в среднем 2,5 стандартных дозы этанола). Несмотря на это, в группе ЭФЛ не отмечено прогрессирования фиброза печени, а асцит реже выявляли в группе ЭФЛ среди пациентов, которые не уменьшили потребление алкоголя в период наблюдения. В одном исследовании получены данные о влиянии ЭФЛ на смертность при АБП, которая в группе лечения составила 22,6%, в группе контроля — 39,2% [Panos M.Z., Polson R., Johnson R., Portmann B., Williams R. Polyunsaturated phosphatidyl choline for acute alcoholic hepatitis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 1990;2(5):351-5.].
Всего тридцать клинических исследований, проведенных с целью оценки эффективности эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) при различных стадиях АБП, было опубликовано с 1988 г. и 17 — с 2000 г. Из них в 11 исследованиях изучали эффективность ЭФЛ при алкогольном стеатозе печени, в 6 — при алкогольном гепатите, в одном исследовании — при алкогольном ЦП, в одном — при выраженном фиброзе. Большинство пациентов придерживались абстиненции в период лечения, доза ЭФЛ в среднем составила 1,8 г/сут внутрь, продолжительность лечения — от 4 до 6 нед. Согласно результатам исследований систематического обзора с включением 146 пациентов, на фоне применения ЭФЛ наблюдались улучшение общего состояния пациентов, уменьшение выраженности клинических симптомов заболевания и улучшение лабораторных показателей. Влияние ЭФЛ на гистологическую картину ткани печени при АБП изучали у 923 пациентов в 3 исследованиях. Согласно результатам мета-анализа, ЭФЛ не улучшали гистологическую картину ткани печени, но препятствовали прогрессированию ее поражения (р=0,02) [Gundermann K.-J., Gundermann S., Drozdzik M., Mohan Prasad V. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update. Clin Exp Gastroenterol 2016;9:105-17.].
Адеметионин
В исследовании Mato 1999 эффект на выживаемость у больных алкогольным циррозом у адеметионина при анализе всей выборки не удалось продемонстрировать. Разницу в выживаемости удалось обнаружить в подгруппе A,B по Чайлд-Пью, однако отсутствуют данные о гомогенности подгрупп сравнения с точки зрения алкогольной абстиненции. Впоследствии метаанализ 2006 года не подтвердил влияния на продолжительность жизни у больных АБП [Rambaldi A S-adenosyl-L-methion ine for alcoholic liver diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD002235]. В исследовании Medici 2011 также не удалось продемонстрировать эффективность адеметионин по сравнению с контрольной группой: в то время как на фоне абстиненции улучшались функции печени, адеметионин не показал преимуществ перед плацебо в лечении АЖБП (V Medici. S-adenosylmethionine treatment of alcoholic liver disease: a double-blind, randomized, placebocontrolled Trial. Alcohol clin exp res. 2011 november ; 35(11): 1960–1965]
В исследовании Le 2013 анализ парных биопсий также не показал преимуществ адеметионина перед плацебо по влиянию на гистологические изменени. [Le MD, Enbom E, Traum PK, Medici V, Halsted CH, French SW. Alcoholic liver disease patients treated with S-adenosyl-L-methion ine: an indepth look at liver morphologic data comparing pre and post treatment liver biopsies. Exp Mol Pathol 2013;95:187–191.]
Неясно, каким образом пероральная форма препарата адеметионина при биодоступности 5% оказывает антидепрессивный эффект: к сожалению, контролируемых исследований у больных алкогольной болезни печени не удалось обнаружить.
УДХК
Качественных рандомизированных контролируемых исследований УДХК в алкогольной болезни печени обнаружить не удалось.
RSS лента комментариев этой записи