Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение.
Рекомендации для терапевтов, третья версия

Документ опубликован в №1 2021 журнала "экспериментальная и клиническая гастроэнтерология"

Скачать полную версию Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия

Для цитирования:

Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Туркина С. В., Райхельсон К. Л., Оковитый С. В., Драпкина О. М., Маев И. В., Мартынов А. И., Ройтберг Г. Е., Хлынова О. В., Абдулганиева Д. И., Алексеенко С. А., Ардатская М. Д., Бакулин И. Г., Бакулина Н. В., Буеверов А. О., Виницкая Е. В., Волынец Г. В., Еремина Е. Ю., Гриневич В. Б., Долгушина А.И., Казюлин А. Н., Кашкина Е. И., Козлова И. В., Конев Ю. В., Корочанская Н. В., Кравчук Ю. А., Ли Е. Д., Лоранская И. Д., Махов В. М., Мехтиев С. Н., Новикова В. П., Остроумова О. Д., Павлов Ч. С., Радченко В. Г., Самсонов А. А., Сарсенбаева А. С., Сайфутдинов Р. Г., Селиверстов П. В., Ситкин С. И., Стефанюк О. В., Тарасова Л. В., Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Фоминых Ю. А., Хавкин А. И., Цыганова Ю. В., Шархун О. О. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение.Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;185(1): 4–52. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52

For citation:

Lazebnik L. B., Golovanova E. V., Turkina S. V., Raikhelson K. L., Okovityy S. V., Drapkina O. M., Maev I. V., Martynov A. I., Roitberg G. E., Khlynova O. V., Abdulganieva D. I., Alekseenko S. A., Ardatskaya M. D., Bakulin I. G., Bakulina N. V., Bueverov A. O., Vinitskaya E. V., Volynets G. V., Eremina E. Yu., Grinevich V. B., Dolgushina A.I., Kazyulin A. N., Kashkina E. I., Kozlova I. V., Konev Yu. V., Korochanskaya N. V., Kravchuk Yu. A., Li E. D., Loranskaya I. D., Makhov V. M., Mekhtiev S. N., Novikova V. P., Ostroumova O. D., Pavlov Ch. S., Radchenko V. G., Samsonov A. A., Sarsenbaeva A. S., Sayfutdinov R. G., Seliverstov P. V., Sitkin S. I., Stefanyuk O. V., Tarasova L. V., Tkachenko E. I., Uspensky Yu. P., Fominykh Yu. A., Khavkin A. I., Tsyganova Yu. V., Sharhun O. O. Non‑alcoholic fatty liver disease in adults: clinic, diagnostics, treatment. Guidelines for therapists, third version. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2021;185(1): 4–52. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52

Ключевые слова: метаболический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, стеатоз печени, стеатогепатит.

Keywords: metabolic syndrome, non-alcoholic fatty liver disease, metabolically associated fatty liver disease, liver steatosis, steatohepatitis.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

1.    КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1.    1 Определение
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения печени (напр., экзогенный этанол), обусловленное накоплением липидов в составляющих печеночную дольку клеточных элементах, морфологически подтверждаемое стеатозом, стеатогепатитом, фиброзом, циррозом или аденокра циномой. Диагноз НАЖБП верифицируется при накоплении липидов в виде триглицеридов (ТГ) в количестве более 5–10% массы гепатоцитов или при наличии более 5% печеночных клеток, содержащих депозиты липидов [1].
Согласно представлениям последних лет, НАЖБП включает два различных патологических состояния с различными прогнозами: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), последний может сопровождаться развитием фиброза. Стеатоз, вероятно, может являться начальной стадией с последующим развитием НАСГ, но у большинства пациентов не происходит трансформации одной формы заболевания в другую. НАСГ, согласно определению предложенному ВОЗ (2018) является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с исходами, включающими сердечно-сосудистые события, цирроз или гепатоцеллюлярную карциному [2, 3].
В 2020 г. было опубликовано международное экспертное консенсусное заявление, предлагающее новое адаптивное понятие – МАЖБП: Метаболически Ассоциированная Жировая Болезнь Печени (Metabolic (dysfunction) associated fatty liver disease). По мнению авторов консенсуса, предложенная трактовка заболевания позволяет не только подчеркнуть системность и много факторность патогенеза унифицированного поражения печеночной паренхимы (напр., взаимосочетание дисметаболических и алиментарно-токсических), но и персонализировать объемы и направления лечебно-диагностической помощи при различных клинических вариантах МАЖБП- ассоциированной коморбидности [4, 5, 6].
Это предложение основывается в том числе и на результатах эпидемиологического исследования многотысячной китайской популяции, показавшем, что нарушения «циркадного ритма» (CircS) в виде диссомнии, депрессии, когнитивной дисфункции связаны с ключевыми компонентами метаболического синдрома (MetS) – стеатогепатитом, сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что «циркадный синдром» является более сильным предиктором сердечно- сосудистого риска, нежели непосредственно «метаболический синдром» [7].
Эксперты – составители настоящих клинических рекомендаций, выражая полное согласие с представляемой авторми «Консенсуса» концепцией МАЖБП, тем не менее рекомендуют в повседневной практической деятельности использовать утвержденные ВОЗ соответствующие коды нозологических форм, указанные, как в ныне действующей МКБ-10, так и во вступающей в силу через некоторое время МКБ-11.

1.2    Этиология и патогенез
Этиопатогенез НАЖБП подразумевает сложные взаимодействия между генетическими предпосылками, факторами внешней среды (характер пита- ния и величина физической активности) и гормональными расстройствами и пр.[1]
К эндогенным факторам риска развития НАЖБП относятся: несбалансированное питание с пере- или недоеданием, низкая физическая активность, синдром избыточного бактериального роста с гиперэндотоксинемией, обусловливающий повышенную проницаемость кишечного слизисто- тканевого барьера, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и т.д.

Нарушение целостности кишечного барьера является причиной транслокации в печень бактерий, вирусов и патоген-ассоциированных фрагменты молекул (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) – липополисахариды (эндотоксины), бактериальные и вирусные РНК, избыточное количество сигнальных молекуо газов– NH3+-NH4, H2S, NO и т.п. Указанные образования активируют иммунную систему защиты печени– клетки Купффера, клетки Ито  и др., являющееся триггерным механизмом не только для «печеночных» (цирроз, гепатокарцино- ма), но в большей степени и сердечно-сосудистых рисков [8].
Одним из основных механизмов развития НАЖБП и метаболического синдрома (МС) лежит нарушение чувствительности и количества рецеп- торов к инсулину – инсулинорезистентность (ИР), приводящее к нарушению липидного, углеводного и жирового обменов, результатом которого является избыток производства свободных жирных кислот (СЖК).
В основе накопления триглицеридов в виде жировых вакуолей в гепатоците лежит дисбаланс между их поступлением/синтезом и утилизацией., Накопление жира в клетках печени (собственно стеатоз) является следствием: повышения поступления СЖК в печень, снижения скорости β-о- кисления СЖК в митохондриях, избыточного их синтеза, снижения синтеза или секреции липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП).
Понимание трансформации стеатоза в стеатогепатит многие годы основывалась на предложенной Day C. P. и James O. F. концепции «двойного удара». Первым этапом поражения печеночной дольки является переполнение ее элементов жировами каплями, а вторым – развитие воспаления в силу цитокиновой или токсической перегрузки постоянно проникающими в печень через нарушенный слизисто-тканевой барьер («дырявая кишка») продуктами провоспаления [9, 10].
Пришедшая на смену теория «множественных ударов» рассматривает многофакторные синергетические воздействия на генетически и эпигенетически предрасположенных к НАЖБП лиц.
Использование критериев МАЖБП может быть полезно для персонализации лечебено-диагностических мероприятий у пациентов с различными метаболическими факторами риска, а также в тех случаях, когда необходимо установить иную, не «метаболичекую» этиологию стеатоза и стеатогепатита -  резистентность к инсулину, и выработка адипокинов, и факторы питания, и микробим кишечника и т.д. [11, 12].
Механизмами трансформации стеатоза в стеатогепатит являются: повышение продукции жировой тканью фактора некроза опухоли – α (ФНО-α), увеличение концентрации СЖК, которые оказывают прямой повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов, активация цитохрома Р450, повышение перекисного окисления липидов (ПОЛ), накопление реактивных форм кислорода (оксидативный стресс). Результатом этих патологических реакций является хроническое воспаление (неалкогольный стеатогепатит; НАСГ). Предполагается, что одну из ключевых ролей в переходе стеатоза в стеатогепатит играют изменения кишечного микробиома и хроническое воспаление в жировой ткани. Постоянная перегрузка защитного барьера печени (клеток Купффера, клеток Ито, pit (пестрых) – клеток) стимулирует коллагенообразование и прогрессирование фиброза в печени, делая процесс необратимым.
Фиброз печени развивается у 15–20% больных НАЖБП стеатозом, и может трансформироваться в цирроз, а и при более длительном течении или воздествии повреждающих факторов – в гепато- целлюлярную карциному (ГЦК).
Признаки НАЖБП также обнаруживают у 10– 15% людей без клинических проявлений МС.
Коморбидность при НАЖБП обусловлена множественными метаболическими нарушениями, такими, как: инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертония, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, висцеральное ожирение, поликистоз яичников, метаболические заболевания опорно-двигательного аппарата, фибромиалгии, полинеропатии и пр.
Доказано, что НАЖБП является независимым предиктором высоких сердечно-сосудистых рисков, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), злокачественных новообразований различной локализации [13, 14, 15] и ряда других коморбидных состояний.
Одним из важных патогенетических механизмов развития и прогрессирования НАЖБП и ассоциированных состояний является «кишечно- печеночная ось», представляющая собой функционально тесную двустороннюю связь между кишечной микробиотой и печенью. Повышенная кишечная проницаемость, бактериальная транслокация и изменения состава микробиоты кишечника являются важными патогенетическими элемен- тами развития гепатита, инициации фиброзных изменений, формирования цирроза печени и его осложнений [16].
Метаанализ 10 исследований показал высокую связь между синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке и НАЖБП [17].
Специфические дисбиотические изменения при НАЖБП показывают преобладание эндотоксин-продуцирующих грам- отрицательных микроорганизмов, преимущественно семейства Enterobacteriaceae родов Escherichia (Proteobacteria) и Bacteroides (Bacteroidetes) [18, 19].
Вместе с тем, количество таких грам-отрицательных бактерий как Prevotella (Bacteroidetes) при НАЖБП увеличивается, что заставляет пред- положить их протективное действие [20, 21]. В то же время, некоторые грам-позитивные микроорганизмы, например род Ruminococcus, показывают тесную положительную связь со степенью фиброза при НАЖБП [22].

Роль генетического полиморфизма в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени
В ходе полномасштабных генетических исследований был выявлен ряд генов, ассоциированных с развитием НАЖБП и НАСГ. Наиболее значимые ассоциации были выявлены между наличием НАЖБП и/или НАСГ и наличием однонуклеотидных полиморфизмов в следующих генах:
•    PNPLA3 (пататин-подобный домен, содержащий 3 фосфолипазу, ген адипонутрина);
•    TM6SF2 (трансмембранный белок 6 суперсемей- ства-2);
•    HSD17B13 (17β-гидроксистероиддегидрогеназа 13);
•    GCKR (ген-регулятор глюкокиназы);
•    PPAR (рецептор, активируемый пролиферато- рами пероксисом);
•    MBOAT7 (мембрансвязывающий О-ацетил- трансферазу домен, содержащий протеин 7);
•    ENPP1 (эктонуклеотид пирофосфатазы-1)»
•    NCAN (нейрокан)
•    LYPLAL1 (лизофосфолипазоподобный белок 1).
Следует отметить, что мутации в данных генах имеют разнонаправленное влияние на метаболический профиль пациентов, что может быть обусловлено и эпигенетическими факторами [23, 24].

1.3 Эпидемиология
Распространенность НАЖБП в общей популяции в мире колеблется в пределах 6,3–33,0%, выявляются во всех возрастных категориях, но значительно чаще у лиц с ожирением (до 62–93%).
Стадия НАЖБП- стеатогепатита выявляютют в 18,5–26% случаев, фиброза – в 20–37%, цирроза печени – в 9–10%. 22% пациентов с НАЖБП не имеют избыточного веса и сахарного диабета (СД), 64% – не соответствуют минимальным критериям МС, в 12% случаев не было выявлено ни одного критерия МС.
Наиболее убедительные данные в различных популяциях получены об ассоциации полиморфизма rs738409 в PNPLA3 и rs58542926 TM6SF2
с прогрессирующим течением НАСГ (развитием стаеатоза, фиброза и ГЦК). Так, пациенты с аллелью TM6SF2 rs 58542926 T, предрасполагающей к развитию НАЖБП/НАСГ, имели более высокий уровень липополисахарид-связывающего белка (LBP – маркер эндотоксемии) [25].
У больных с НАЖБП уровни LBP и эндотоксина коррелировали со степенью долькового воспаления и фиброза, также с фрагментами цитокератина-18 и уровнем жесткости печени. Предполагается, что в отдельных регионах РФ выявленные мутации имеют определенное значение для отечественной популяции [26–29].
Исследования последних лет у детей с избыточной массой тела или инсулинорезистентностью указывают на возрастающую роль эпигенетиче- ских факторов в развитии «наследуемой» НАЖБП (УУР – В, УДД – 1).
Y. Chang и соавт. (2006) показали, что стеатоз печени может развиваться при повышении массы тела, не сопровождающемся повышением индекса массы тела (ИМТ). Предполагается, что даже незначительное увеличение массы тела способствует перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального метаболизма.
Причинами  развития НАЖБП у худых лиц помимо фенотипа с нормальным весом  могут являться повышенное употребление в пищу фруктозы или жиров, врожденная или приобретенная липодистрофия, PNPLA3 варианты мутаций гена,  врожденные дефекты метаболизма (семейная гипобеталипопротеинемия, дефицит лизосомной кислой липазы),  синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, дефицит гормона роста, лекарства, напр.    амиодарон, метотрексат, тамоксифен, тощеподвздошный анастомоз, а также голодание или полное парентеральное питание.

•    В РФ в настоящее время НАЖБП занимает лидирующее место в структуре заболеваний внутренних органов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: В России 30% трудоспособного населения имеет избыточную массу тела и 25% страдает ожирением. По результатам российского исследования DIREG 1 (2007) распространенность НАЖБП у пациентов амбулаторных ЛПУ составляла 27%, при этом у 80,3% диагностирован  стеатоз, у 16,8% – стеатогепатит, у 2,9% – ЦП.
      Исследование DIREG 2 (2015) показало, что распространенность НАЖБП среди лиц, обращающихся за амбулаторной помощью, составила уже 37,3%, показав рост на 10% за 7 лет в сравнении с данными DIREG 1. Число больных с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) увеличилось до 5%. У 90% пациентов с НАЖБП выявляется один компонент МС и более, а у 30% – все составляющие МС. Отмечено, что НАЖБП служит фактором риска развития заболеваний сердечно- сосудистой системы и определяет их исход даже в большей степени, чем исход заболевания печени. Частота НАЖБП у больных СД 2 типа и ожирением, по данным различных исследований, варьирует от 70 до 100%, при этом СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) выявляют у 10–75%, ожирение – у 30–100%, гипертриглицеридемия – у 20–92%.
•    НАЖБП рассматривается как независимый фактор риска развития и прогрессирования заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: НАЖБП повышает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза. При этом жировая дегенерация печени у больных НАЖБП может возникнуть задолго до развития МС и создавать существенные предпосылки для развития возможных метаболических нарушений.
1.4    Кодирование по МКБ 10
Согласно кодам МКБ 10 диагноз выставляется по ведущему клиническому заболеванию, синдрому и/или симптому:
К 76.0 – жировая дегенерация печени, не класси- фицированная в других рубриках;
К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
К 74.6–другой инеуточненный цирроз печени (ЦП). Комментарии: При диагностированной НАЖБП рекомендуется пользоваться кодом К 76.0. При доказаном НАСГ или циррозе рекомендуется устанавливать код К74.6.
В планируемой к утверждению в РФ МКБ 11 НАЖБП будет иметь коды, соответствующие ее общепризнанному международному наименованию.

1.5    Морфологическая классификация НАЖБП
По гистологическим признакам выделяют стеатоз, стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени в исходе НАЖБП. Стеатоз печени определяется при наличии накопления жира в печени без признаков гепатоцеллюлярного повреждения в виде баллонной дистрофии гепатоцитов. НАСГ характеризуется наличием воспалительной инфильтрации на фоне стеатоза с фиброзом или без фиброза. На стадии ЦП выявляются морфологические признаки цирроза в сочетании с жировой инфильтрацией печени. На поздних стадиях НАЖБП (НАСГ-ЦП) гистологические признаки стеатоза могут исчезать.

Основные морфологические критерии НАЖБП:
o    крупнокапельный стеатоз, преимущественно в 3-й зоне ацинуса, характеризующийся наличием крупных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии дольки;
o    баллонная дистрофия гепатоцитов;
o    преобладание лобулярного воспаления, представленного полиморфно-ядерными лейкоцитами и мононуклеарами;
o    перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса – месте наихудшего кровоснабжения.

Для определения активности заболевания рекомендуется использование шкалы для определения активности НАЖБП (NAFLD activity score, NAS), которая представляет собой комплексную оценку морфологических изменений в баллах и объединяет такие критерии, как стеатоз, лобулярное воспаление и баллонную дистрофию гепатоцитов (табл. 1). Аналогичная шкала разработана и рекомендуется для определения стадии фиброза при НАЖБП (табл. 2) [30].
При сумме баллов менее 3 – НАСГ отсутствует, 3–5 баллов– пограничное значение, более 5 баллов – имеется НАСГ.

 
Таблица 1.
Шкала степени активности

NAS
Макровезикулярный стеатоз Лобулярное воспаление Баллонная дистрофия
гепатоцитов
НАЖБ (NASН)
(сумма баллов)
Количество гепатоцитов
с жировой дистрофией (баллы)
Оценка фокусов воспаления в поле зрения при увеличении
× 20 (баллы)
Количество гепатоцитов с баллонной дистрофией (баллы)
 
0 Менее 5% (0) Нет (0) Нет (0)
 
3 5–33% (1) 1–2 фокуса (1) Несколько (2)
 
6 34–66% (2) 2–4 фокуса (2) Большинство клеток (2)
 
8 Более 66% (3) Более 4 фокусов (3) Большинство клеток (2)
 

 
Таблица 2.
Шкала стадии фиброза при НАЖБП (NASН)
Стадия
фиброза Морфологические критерии
 
0 Нет фиброза
 
1a Перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне, для идентификации которого требуется трехцветное
окрашивание
1b Перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне, отчетливо видимый при окраске гематоксилином и эози-
ном
1c Только перипортальный /портальный фиброз
2 Перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне в сочетании с перипортальным фиброзом
3 Перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне в сочетании с перипортальным и мостовидным фиброзом
4 Цирроз

1.6    Клиническая картина НАЖБП
В целом для НАЖБП на стадиях стеатоза, стеатогепатита и фиброза характерно бессимптомное течение, поэтому наиболее часто в практике врач сталкивается со случайно обнаруженным при биохимическом исследовании синдромом цитолиза или признаками изменения структуры паренхимы печени при ультразвуковом ее обследовании.

Зачастую пациенты обращаются к врачу по поводу жалоб, обусловленных коморбидными НАЖБП- ассоциируемыми заболеваниями – артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов, ожирением, СД 2, полиарталгиями, фибромиалгиями и т.п., и тогда НАЖБП становится диагностической находкой.
Основные клинические симптомы у больных НАЖБП:
o    астенический синдром: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна;
o    диспепсический синдром: метеоризм, тошнота, нарушения стула;
o    болевой синдром: тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье;
o    Гепато- и/или спленомегалия.
Необходимо учитывать, что интенсивность предъявляемых жалоб и данные лабораторно- инструментального обследования зачастую не коррелируют со степенью поражения печеночной паренхимы.
Показатели биохимического анализа крови у пациентов на стадии стеатоза печени обычно не превышают границ нормы.
На стадии стеатогепатита выявляют изменения биохимических показателей: повышение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ)
трансаминаз до уровня 4–5 верхних пределов норм, возможно повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), гиперхолестеринемия, гипергликемия (НТГ или СД 2 типа).
Соотношение АСТ/АЛТ (коэффицент де Ритиса) при НАСГ в среднем составляет 0,9 и не превышает 1,3 [31].
•    Частым спутником НАЖБП является дислипиде- мия (проатерогенный сывороточный липидный профиль, включающий низкий уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), высокий уровень ТГ, ЛПНП и аполипопротеина В100, развивающаяся независимо от стадии и степени выраженности заболевания и способствующая прогрессированию поражения печени и развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: В основе механизма развития сердечно-сосудистых заболеваний при НАЖБП системное воспаление в результате нарушенного печеночного метаболизма, абдоминального ожирения, как генератора провоспалительных цитокинов и инсулинорезистентности. Возрастает продукция проатерогенных липопротеидов, системное высвобождение медиаторов воспаления – провоспалительных цитокинов, прокоагулирующих и профибриногенных факторов, прооксидантных молекул, способствующих формированию атеросклероза и атеротромбоза. При НАЖБП происходит избирательное накопление жировой ткани в почках, миокарде и перикардиальном пространстве. Последнее непосредственно способствует развитию гипертрофии миокарда даже без артериальной гипертонии, как одного из ее патогенетических факторов.
При трансформации фиброза в цирроз печени фиксируется преобладание значений АСТ над АЛТ, а также ослабление белково-синтетической функции печени в виде снижения уровней общего белка, альбумина, ХС, холинэстеразы и протромбина, повышение уровнЯ билирубина, а также и тромбоцитопения, повышение МНО, удлинение АЧТВ.
Наличие фиброза характеризуется изменением сывороточных маркеров: гиалуроновой кислоты, проколлагена III типа, N-терминального пептида проколлагена III, ламинина и др. На этом фоне постепенно формируется портальная гипертензия (расширение воротной и селезеночной вен, варикозное расширение вен пищевода, асцит).
Отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих состояние печени, не исключает наличия воспалительно-деструктивного процесса и фиброза.

Полный текст можно скачать по ссылке  Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия