Л.Б. Лазебник, В.С. Беляева
« …В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного… Мне, нерушимо
выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву
да будет обратное этому»
Гиппократова клятва
«Исцеления болезней, искоренения их причин следует искать не от врачей и аптекарей, а только от государственной власти».
Русский врач И.Л.Данилевский,
«Государственная власть есть самый лучший врач»,
Дисс. докт., Геттинген, 1784 год.
«Идеи великого и благородного служения человечеству, заложенные нашими предшественниками, начиная с Гиппократа, - Н.И.Пироговым, И.П.Павловым и
другими выдающимися умами, особенно актуальны в наше время, когда кровь льется на развалинах городов многих стран, а политические разногласия
порою пытаются разрешить варварскими методами насилия»
Б.В.Петровский, «Героизм, драматизм и оптимизм медицины», М.,2001
Посвящается всем простым терапевтам
ПРЕДИСЛОВИЕ
Российская медицина развивалась как часть общечеловеческой, но имеющей свои национальные черты, культуры.
Исторически и здесь мы учились ремеслу и наукам в Европе и многое у нее заимствовали. Почти в каждой приводимой ниже биографической справке читатель найдет информацию о том, как наши деды и прадеды, получив образование в России (это в ХIХ –ХХ вв., а в ХУIII в. – в Европе), проходили «специализацию» или «тематическое усовершенствование», как сейчас говорят, в европейских университетах и клиниках, но возвращаясь в Россию, творчески переносили на ее почву полученные знания. Многие и многие из них становились не только российскими, но и европейскими знаменитостями.
Характерной чертой лучших русских врачей являются сочетание профессионализма с государственностью, патриотизмом, гуманизмом, альтруизмом и пассионарностью.
Лучшие черты русского характера нашли отражение в их деяниях, основой которого являлись врачебные мудрости древних – «Врач, лечи не болезнь, а больного», «Внушай больному надежду на хорошее», «Врачующая сила природы», «Кого не излечивают лекарства, излечивает природа», «Множество лекарств – дочь невежества», «Не вреди, если не можешь помочь», «Неизвестную болезнь лечить невозможно», «Некоторые лекарства хуже болезней», «Природа начинает, искусство направляет, практика завершает», «Пусть хирург прежде действует умом и глазами, а затем рукой и скальпелем», «Кто хорошо распознает, хорошо лечит».
Молва из лучших побуждений приписывает многие из этих изречений столпам отечественной медицины, но, готовя эту книгу, мы убедились, что это лишь парафраз, нисколько не умаляющий гениальности наших предков. Просто они читали древние книги, а мы даже и не подозреваем об их существовании.
Восстанавливая и объединяя рассеянное, мы хотели воссоздать связь времен, показав русскую медицину в развитии, на биографиях наиболее известных врачей показать их роль в становлении лучших традиций нашей медицины, значение их наработок для нашего настоящего и будущего.
Нам воистину есть кем и чем гордиться.
Одной из идей создания этой книги было восстановление истории различных терапевтических школ в России. В советское время так и трактовалось – эмпирическая школа М.Я.Мудрова – Г.А.Захарьина, и научно – физиологическая, стало быть передовая, С.П.Боткина и полузабытого в те времена А.А.Остроумова.
Видимо, что это не совсем так. Все шло, как полагается по диалектическим этапам познания, от неосознанного опыта к опыту осознанному, философски осмысляемому, а затем и экспериментально обоснованному.
Тем не менее, мы излагаем материал в исторически общепринятом трактовании.
Да, эмпирика, это доведенный врачом до уровня искусства опыт расспроса больного, а при осмотре - распознавания заболевания по невидимым другими признакам, умение сопоставления и мощная логика диагностического мышления. Именно это позволяет называть медицину искусством.
С удовольствием всегда вспоминаю со студенческих лет любимую трилогию Ю.Германа о врачах, которую часто привожу в пример молодежи – «Дело, которому ты служишь», «Дорогой мой человек», «Я отвечаю за все». Есть у него еще одно произведение, которое, по-видимому, легло в основу этой трилогии – «Подполковник медицинской службы». Там есть такой пример - русский профессор (повидимому, речь идет об А.И.Полунине) осматривает молодую купчиху, страдающую гектической лихорадкой и делает неутешительное заключение: «Через три дни ищите на секции гнойник заднего средостения». Диагноз, к сожалению, подтвердился. Когда корифея спросили, как он смог это поставить такой диагноз, он ответил – «Она поела щучьей ушицы».
Я попытался восстановить логику его диагностических рассуждений.
Итак, по характеру лихорадки и другим клиническим признакам он понял, что в организме больной имеется гнойник, но с помощью физикальных методов локализации его обнаружить не смог. А докуда мы не можем добраться с помощью наших физикальных методов – осмотра, пальпации и аускультации? До заднего средостения. Значит, скорее всего, гнойник там. Покопаемся-ка в анамнезе, порасспрашиваем поподробнее. Ага, недавно она ела уху. Какую? Щучью, а щука – рыба костистая, значит мелкой рыбьей костью она могла повредить себе заднюю стенку пищевода, и там развился абсцесс. Лечить нечем, не лечится, три дня помучается и умрет. «Через три дни ищите на секции гнойник заднего средостения…».
В ХХ веке задний гнойный медиастинит диагностируют ренгенологически, а в нашем ХХI необходима компьютерная томография.
Гением эмпирического клиницизма был последователь М.Я.Мудрова консерватор выпускник Московского университета москвич Г.А.Захарьин, но одновременно стал возноситься клинический гений перебравшегося в Петербург также выпусника Московского университета лейб-медика С.П.Боткина, прошедшего школу Крымской войны у Н.И.Пирогова, друга И.М.Сеченова и воспитателя И.П.Павлова.
Физиологический опыт, став дополнением эмпирики, понемногу стал вытеснять ее. В практику стали проникать также инструментальные методы диагностики, приборы. В Москве инструментализм и эксперимент внедрял в клиническую практику А.А.Остроумов.
Мы задаем себе вопрос – это ли разные школы? Да нет, это этапы научно-технической революции ХIХ века.
Я думаю, что исторически существует одна русская школа, которая учит и требует от нас только одно – все для больного.
Дробление медицины (диагностического и лечебного дела) на специальности началось с середины ХIХ века и продолжается до настоящего времени, причем ныне это уже не «узкие», а «очень узкие» специальности.
Сказанное касается и терапевтической клиники.
И ежели мои учителя в студенчестве В.Х.Василенко, В.Н.Виноградов, А.Л.Мясников были великими общими терапевтами с определенным, ну скажем, уклоном (В.Х.Василенко наряду со своим учителем и тестем Н.Д.Стражеско является и автором классификации недостаточности кровообращения и создателем НИИ гастроэнтерологии, В.Н.Виноградов - создателем учения о кардиогенном шоке и организатором первой в мире транспортировки больных с инфарктом миокарда в стационар, А.Л.Мясников вслед за Г.А.Лангом создателем клинического учения об атеросклерозе и гипертонической болезни, почечной патологии, лауреатом международной премии «Золотой стетоскоп»), то уже через поколение ситуация изменилась.
Начиная с последней четверти ХХ века общая терапия (клиника внутренних болезней) подвергается процедуре официального разделения на более узкие специальности: кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, гематология, аллергология… и т.д.
Но в конце века и этого оказывается недостаточным, «специализация» идет дальше.
Так, в кардиологии одни занимаются только артериальной гипертонией, другие только атерогенной дислипидемией, третьи только кардиопатиями, четвертые только недостаточностью кровообращения, пятые только аритмиями и пр. Заболеваниями периферических сосудов занимаются ангиологи. Больные с редко встречаемыми заболеваниями и с полиморбидностью долго не могут найти «своего» врача.
Мода на околонаучное участие в зарубежных многоцентровых исследованиях по эффективности лекарственных препаратов, финансируемых производителями их, отбрасывает за ненадобностью заболевания, не входящие в круг интересов фармкомпаний. Оказались почти вынесенными за борт воспалительные заболевания миокарда и перикарда, клапанные поражения сердца и аритмии перешли в ведение кардиохирургов, но технологий длительного послеоперационного ведения этих больных на амбулаторном этапе явно недостаточно.
В гастроэнтерологии, которой я теперь занимаюсь, не проще. Есть специалисты энтерологи, панкреатологи, гепатологи, эндоскописты (верхние и нижние!) и пр.
И начинаются проблемы.
Приказом постановлено, что инфекционный гепатит – это прерогатива не гастроэнтерологов, а инфекционистов (но первым инфекционную желтуху описал С.П.Боткин!), однако больные циррозами печени лечатся у терапевта или гастроэнтеролога.
Если стать на ортодоксальную точку зрения, то тогда геликобактериоз также должен быть отнесен к клинике инфекционных болезней.
Воспалительные заболевания кишечника – язвенный колит и болезнь Крона, это чье? Нет, это не гастроэнтерология, это колопроктология. А как разделить две эти официальные специальности – до Баугиниевой заслонки и после или по слоям кишечной стенки? А кто будет диагностировать раки пищеварительной трубки? А скрининг колоректального рака должны проводить онкологи, колопроктологи или терапевты? А эндоскопист только смотрит в окуляр, или может еще и произвести к.-н. манипуляцию? А лекарства назначить он может?
С сожалением приходится констатировать, что терапия как специальность, широко охватывающая всю патологию внутренних органов человека, искусственно заталкивается в прошлое.
Излишняя специализированность современных руководителей учебных кафедр, традиционно именуемых терапевтическими (обучать-то они должны терапии!), увлечение многоцентровыми клиническими испытаниями лекарственных препаратов и компьютеризированными методами обучения привели к значительному снижению уровня знаний, навыков и готовности выпускников к самостоятельной врачебной деятельности. Почти утеряно главное преимущество российской системы высшего медицинского образования – формирование системного видения и альтруистического мышления. Не умеют сопереживать, беседовать с больным, не владеют физикальными методами, бездумно назначают инструментальные или лабораторные исследования, и, не умея их трактовать, сразу же слепо тянутся к заключению. Ссылаются на мнение консультантов, о консилиуме зачастую и не слышали. Не читают, не обучены.
Недаром существует байка о двух старых академиках-терапевтах, когда один с горечью задает другому вопрос: «Скажи, ну кто сейчас может нормально посмотреть больного? Ну, я, ну, может быть, ты…».
В каждой шутке есть доля шутки, как говорится.
Из-за обилия «узких» специалистов мне, как общему терапевту, порой, не находится работы. Составляли как-то стандарты по скорой помощи. Каждый главный специалист (кардиолог, пульмонолог, нефролог и т.п.) написал свой раздел. Спросил, а мне, как главному терапевту, что писать? Ответили, ничего, просто подпишитесь под всем.
Считаю, что здесь была допущена большая ошибка. Скорая помощь – это помощь не столько при нозологической форме, сколько при синдроме, а синдромология – это удел терапевта.
И основной вопрос – а кто же занимается больным как личностью? Врач какой специальности должен правильно назначить те или иные методы обследования и консультацию специалиста, проанализировать все заключения, назначить правильное лечение и осуществлять постоянный контроль за его эффективностью?
Ответ правильный, терапевт.
И недаром во многих регионах страны сохранилась участково-территориальная терапевтическая служба, а основные отделения стационаров – терапевтические.
Сейчас, отрабатывая полученные западные деньги, усиленно внедряют должности врачей общей практики и семейных врачей, но по сути-то, это пройденный для России этап, и все это от бедности и нехватки кадров. Поменьше вложить, побольше получить. А ведь врач общей практики и семейный врач – это штучный товар, это устремление души, подготовка требуется серьезная, да и нагрузка у них значительная. А пробовали идеологи семейной медицины просчитать суммарную стоимость переобуродования спланированных под иную модель здравоохранения зданий ЛПУ? Пытаются создать очередной «город солнца». А из регионов, отрапортовавших о чуть ли не поголовном внедрении системы семейных врачей и врачей общей практики, мы что-то не слышим победных реляций о резком снижении заболеваемости и смертности населения.
Система эта возможна там, где исторически высоки показатели здоровья, образованное население предпочитает самолечение безрецептурными препаратами и мало обращается за медицинской помощью, где экологические условия не способствуют раннему развитию инвалидизирующих заболеваний, где люди не уничтожают себя суррогатными продуктами питания, алкоголем, наркотиками и никотином, где высок уровень социальной защиты и, соответственно, высока продолжительность жизни.
Не нужно только путать специальность с должностными обязанностями. Участок территориальной поликлиники, семейного врача, врача обшей практики – это место работы с определенными должностными обязанностями, но не специальность.
А совсем недавно в проекте одного официального документа я вообще обнаружил перл – «участковый терапевт общей практики». Кто их учил?
Прочно забыто, что всего несколько десятков лет назад ВОЗ признала советскую модель здравоохранения лучшей в мире, и что Великая Отечественная Война была выиграна ранеными, 70% которых, излеченные нашими учителями, были возвращены в строй.
Но вернемся к терапии.
Сведения об авторах
Лазебник Леонид Борисович, доктор медицинских наук, профессор, закончил 1-й Московский медицинский институт им.И.М.Сеченова в 1965 г., учился и работал в факультетской терапевтической клинике (директор - З.А.Бондарь), одновременно будучи выездным врачом линейной и кардиологической бригад Московской станции скорой медицинской помощи. Все последующие годы связаны с Московским государственным медико-стоматологическим университетом, где работал последовательно в качестве ассистента, доцента, профессора ряда терапевтических кафедр, затем заведующего созданной им кафедры геронтологии и гериатрии. В настоящее время является главным терапевтом Департамента здравоохранения г. Москвы, директором Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, заведующим кафедрой терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ. Является лауреатом премии Мэра Москвы и премии им.А.Л. Мясникова РАМН. Его многочисленные ученики успешно трудятся в различных областях отрасли – практическом здравоохранении, высшей школе, научно-исследовательских учреждениях, фармбизнесе.
Беляева Валерия Степановна, к.м.н., ст.н.с. ЦНИИ гастроэнтерологии. Окончила 2-ой МОЛМИ им. Н.И.Пирогова в 1960 г., клиническую ординатуру и аспирантуру в Институте терапии АМН СССР. Ученица А.Л.Мясникова и А.С.Логинова. Работает с 1975 г. в ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы за исключением тех лет, когда находилась с мужем за границей по линии МИД СССР, где работала врачом в Посольствах СССР (Гана, Канада, Сенегал).