№ 12 (124) 2015

• КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА НОМЕРА

  Уважаемые коллеги !
  Здоровье человека, как и его настроение, напрямую зависит от здоровья его кишечника, во многом определяемого состоянием живущей в нем микробиоты, выполняющей в организме ряд важнейших функций — метаболических, защитных и трофических (структурных). Опираясь на положительные результаты исследований по модуляции микробиома с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, специалисты из группы питания и нутригеномики исследовательского центра Фонда Эдмунда Маха (Италия) даже осмелились вынести в заголовок своей научной статьи следующую фразу — «Путь к сердцу человека лежит через его микробиоту». Проблеме мутуалистических взаимоотношений человека и его «невидимого» метаболического органа — микробиоты посвящена передовая статья текущего номера. Предлагаемые авторами новые концепции филометаболического ядра микробиоты и метаболического дисбиоза кишечника, основанные на функционально-ориентированных подходах к изучению микробиоты, помогут сформировать новую парадигму, рассматривающую модуляцию микробиома как одну из важнейших целей терапии при самых различных заболеваниях человека, ассоциированных с нарушениями микробиоценоза. По мнению авторов, ранняя диагностика метаболического дисбиоза и его коррекция на молекулярном уровне, например, с помощью принципиально нового класса препаратов — метабиотиков на основе бактериальных метаболитов, пробиотических штаммов или невсасывающихся антибиотиков позволит не только повысить эффективность терапии связанных с микробиотой заболеваний, но и своевременно предупредить их развитие, нормализуя состав метаболомов микробиоты и организма человека и влияя на экспрессию генов.
  Раздел «Клиническая гастроэнтерология» открывается статьей Л. Б. Лазебника и В. Э. Сагынбаевой, посвященной первичной и вторичной неэффективности антицитокиновой терапии у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Актуальность проблемы связана с тем, что у 20–30% пациентов с ВЗК не удается достичь клинического улучшения, а еще 28–61% развивается приобретенная лекарственная резистентность (вторичная неэффективность). Один из ведущих гастроэнтерологов России В. В. Чернин представил пилотные результаты исследования по изучению микрофлоры, как внутрипросветной, так и связанной со слизистой оболочкой, в различных отделах желудочно-кишечного тракта здоровых людей. В статье с позиции современных представлений о микробиоте кишечника обсуждается место симбионтного пищеварения в пищеварительном конвейере человека.
  Следующие две работы коллектива авторов из Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова освещают различные аспекты целиакии. Обсуждаются целесообразность назначения лечебно-профилактического питания для коррекции алиментарных нарушений микроэлементного статуса и нормализации двигательной активности пищеварительного тракта у больных целиакией, а также значимость адаптационного психофизиологического потенциала организма для формирования толерантности к развитию психовегетативных, ипохондрических, депрессивных и иных расстройств у этих пациентов. Очень интересными, на наш взгляд, являются выводы авторов из Саратова, проанализировавших медико-социальные факторы, влияющие на сроки обращения за медицинской помощью больных с манифестацией язвенного колита. По их мнению, легкие и среднетяжелые формы язвенного колита длительное время остаются не диагностированными вследствие слабой информированности населения о данной патологии и недостаточного внимания врачей к ВЗК. Несомненно, что каждое тщательно проведенное ретроспективное статистическое исследование может способствовать внедрению эффективных мер профилактики в отношении того или иного заболевания. Особенно актуально это в отношении рака ободочной кишки, ежегодный прирост заболеваемости которым достигает более 2%, как следует из работы наших коллег из Республики Казахстан. Я. М. Вахрушев с коллегами (Ижевск) установили, что у 82% больных желчнокаменной болезнью еще на «предкаменной» стадии имеются нарушения пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки, сопряженные со снижением общего пула желчных кислот в желчи. Полученные результаты, возможно, позволят предотвратить камнеобразование у этих больных с помощью своевременно принятых профилактических мер.
  Раздел «Хирургическая гастроэнтерология» представлен систематическим обзором литературы, посвященным причинам развития синдрома верхней брыжеечной артерии (СВБА). Проведя тщательный рентгенометрический анализ рентгенограмм и результатов (срезов) компьютерной томографии и магниторезонансной томографии из 35 статей (1990–2014 гг.), посвященных СВБА, М. Д. Левин (Израиль) установил, что только в 17% всех случаев участок сужения двенадцатиперстной кишки находился непосредственно между аортой и ВБА. В остальных 83% случаев начало суженного сегмента располагалось краниальнее ВБА, т. е. большая часть участка сужения находилась вне аортомезентериального угла. Приведенные данные свидетельствуют, что в большинстве случаев причиной СВБА является дискинезия сфинктера Окснера, что существенно меняет наши представления о выборе эффективной тактики лечения у данной группы пациентов.
  Раздел «Экспериментальная гастроэнтерология» представлен тремя статьями. Т. Я. Вахитов с соавторами (Санкт-Петербург) в уникальном эксперименте впервые показал влияние карбоновых кислот на пролиферативную активность клеток органотипической культуры иммунной ткани (эксплантатов селезенки) лабораторных животных. Установлено, что практически все биогенные алифатические карбоновые кислоты оказывают положительное влияние на пролиферативную активность клеток иммунной ткани селезенки, что коренным образом отличает их от аминокислот, многие из которых обладают ингибирующим действием. Полученные данные позволяют полагать, что короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) микробиоты могут выполнять роль положительных регуляторов в иммунных тканях селезенки, то есть в той или иной степени стимулировать иммунитет организма хозяина. В отличие от КЖК, фенилкарбоновые кислоты оказывали только отрицательное воздействие на развитие эксплантатов иммунной ткани, вызывая, по всей видимости, клеточный апоптоз. Авторы считают, что фенилкарбоновые кислоты могут служить метаболическими маркерами не только развивающегося сепсиса, но и заболеваний, сопровождающихся нарушенным иммунным ответом и хроническим воспалением, например, воспалительных заболеваний кишечника, колоректального рака, хронических заболеваний почек и печени, вторичных иммунодефицитных состояний. Результаты исследования могут быть использованы при изучении механизмов действия пробиотических штаммов микроорганизмов и метабиотиков, а также при разработке инновационных препаратов.
  В следующей работе из Винницкого национального медицинского университета имени Н. И. Пирогова А. О. Бондарчук продемонстрировала цитопротекторный эффект метилурацила при одновременном приеме с циклофосфамидом. Р. М. Шерматов из Узбекистана установил, что в адаптивно-приспособительных изменениях микрофлоры желудка после тотальной колэктомии прослеживается отчетливая стадийность. При этом можно выделить два основных периода — период ранних послеоперационных изменений и период адаптации. Для практических врачей несомненную ценность представляют наши обзоры, в первом из которых освещены современные аспекты патогенеза воспалительных заболеваний кишечника и обобщены данные литературы о роли нейроэндокринной системы в их патогенезе. Основное внимание уделено гормонам и нейропептидам, способным модулировать или ингибировать иммунный ответ при ВЗК. Изучение нейро-эндокринно-иммунных взаимодействий может существенно расширить наши терапевтические возможности.
  Второй обзор посвящен функциям локальной ренин-ангиотензиновой системы (РАС) тонкой кишки. РАС — это универсальный многофакторный регулятор многих жизненно-важных процессов на организменном, тканевом и клеточном уровнях. Классическая (циркулирующая) РАС обеспечивает поддержание артериального давления, жидкостно-солевого, липидного и глюкозного гомеостаза. Локальные тканевые РАС функционируют автономно и участвуют в метаболических процессах и защитных реакциях. Данные, представленные в обзоре, перспективны для выявления развития возможных осложнений при применении лекарственных средств, изменяющих активность РАС непосредственно в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта.
  Диарея относится к одному из наиболее частых синдромов, встречающихся в практике терапевта, врача общей практики, педиатра, гастроэнтеролога и инфекциониста. Предлагаем вашему вниманию лекцию Л. В. Тарасовой и Д. И. Трухана для практических врачей.
  Очень неоднозначным, но, несомненно, заслуживающим внимания представляется нам труд авторов из Тверского государственного медицинского университета, которые попытались связать видовой и количественный состав микробиоценозов ротовой полости и кишечника у здоровых людей в возрастном аспекте для оценки состояния микробиоты пищеварительного тракта как показателя здоровья человека. Результаты их исследования представлены в разделе «Дискуссия» для широкого обсуждения.
  Завершают номер клинические наблюдения. В первом из них представлен клинический случай тяжелой формы язвенного колита с внекишечными проявлениями, стероидной зависимостью и неэффективностью стандартной терапии. Продемонстрирован хороший эффект применения голимумаба. Во втором — описаны трудности диагностики атипичной формы целиакии у пациентки 63 лет, протекавшей преимущественно с отёчным и анемическим синдромами. В заключение представлен редкий случай болезни Гордона (кишечной лимфангиоэктазии).
  С искренним уважением к читателям журнала, редактор номера,

  	первый вице-президент НОГР профессор
  	Евгений Иванович Ткаченко

  От редакции

  Уважаемые коллеги! Дорогие друзья!

  С Новым годом и Рождеством! Пусть этот год принесет нам много счастья, удачи, улыбок, тепла и света. Пусть он будет полон ярких красок, приятных впечатлений, радостных событий и встреч. Желаю всем в новом году быть здоровыми, красивыми, любимыми и успешными! В Новом году обязательно осуществятся все мечты, реализуются все планы, будут достигнуты все поставленные цели! Нужно только продолжать трудиться так же, как мы с вами это делали все предыдущие годы! Добра и стабильности всем! В Новом году надеемся на продолжение нашего плодотворного сотрудничества! До новых встреч! В качестве небольшого новогоднего подарка представляем вашему вниманию эссе нашего старого друга — журналиста

  	президент НОГР профессор
  	Л. Б. Лазебник

  Письмо главному редактору

  Дорогой Леонид Борисович!
  Пока ожидал окончания Вашей консультации находящегося реанимационном отделении больного, пришли в голову вот какие ассоциации Год, наверное, 1981-й. Отец с утра в субботу вдруг говорит: «Я тебе железную дорогу давно обещал. Поехали в «Детский мир»! Только сначала на работу заскочим — мне документы взять надо».
  Приезжаем в Морозовскую. Там тихо так, как бывает тихо в больнице только в выходной утром. К отцу зачем-то дежурный врач подходит. Они разговаривают о какой-то девочке, вчера поступившей в реанимацию. Затем отец обращается ко мне: «Посиди минут десять!». Они уходят. Видимо, в ту самую реанимацию. Отец на ходу надевает белый халат.
  Я уже взрослый — у меня есть часы. И я вижу, как проходят десять минут. Потом еще десять. И еще. Мне становится скучно. От безделья я начинаю соскабливать черную краску с облупившейся стеклянной таблички — ее поэтому и сняли с двери. «Кафедра не…ных болезней». Краска давно пузырится, а сейчас я соскабливаю ее от стекла бесформенными пластинами. «…ных бо…ней»…
  Так проходит еще полчаса. Потом я листаю оставленную на столе книгу. «Невропатология». Потом обнаруживаю ручку, стопку чистых листков и рисую паровоз. Примерно такой же мы должны купить сегодня в «Детском мире». Скоро к паровозу оказывается прицеплен вагон. Другой. Третий. Целый состав. Потом выясняется, что состав стоит на фоне какого-то вокзальчика. Вдали, за вокзалом, виднеются двухэтажные домики.
  Часы я так же по-взрослому снял с руки и положил рядом с собой. Я решил, что когда настанет 2 часа, либо поезд отправится — но тогда нужны пассажиры! — либо все-таки вернется отец.
  На рисунке появляется первый пассажир, в шляпе и с тросточкой.
  Отец вернулся в четыре. Посмотрел он на меня почему-то очень виновато: «Ты же, наверное, есть хочешь?». Взглянул на несколько рисунков, валяющихся на казенном диванчике: вокзал, пристань на Волге, снова вокзал. С другим, недорисованным, паровозом. «Ах, да! — сказал отец. — Едем в «Детский мир»!». «Почему так долго?» — спросил я. «Уже всё в порядке. Ты все равно не поймешь», — ответил он. Зимой быстро темнеет. Мы едем по вечерней Москве мимо Манежа в сторону площади Дзержинского. Вот он, «Детский мир», слева!!! Отдел с немецкими «железными дорогами» тоже слева, в каком-то закутке. Только там нет набора с паровозом и двумя роскошными зелеными пассажирскими вагонами. Пульмановскими! — мне очень нравилось это слово. Стоят только несколько коробок с какими-то унылыми тепловозиками и цистернами.
  «Паровозы закончились, — устало говорит продавщица с мелкими рыжими кудряшками. — Минут десять назад последний взяли». Отец смотрит на меня еще более виновато, чем совсем недавно в больнице. «Так ведь Новый год скоро!» — зачем-то добавляет продавщица, но мы уже уходим.
  Вообще-то я не очень расстраиваюсь, и отца это обстоятельство заметно приободряет: «Поедем домой. Обедать пора!». В машине он и вовсе говорит мне: «А ты молодец!».
  Конечно, молодец. Отец же не знает причины моего негрустного настроения. Просто под столом в его кабинете лежал пакет с роскошнейшими — я таких еще ни разу не видел! — пластмассовыми шприцами. Часть из них, всего-то десяток, перекочевала в карман моей куртки.
  По этому случаю в понедельник в 5 «б» классе на большой перемене была устроена легкая «водная перестрелка». Больше всех пострадали Пушкин, Толстой, Грибоедов и красочная стенгазета «Моя Родина — СССР».
  Происхождение шприцев учителя вычислили быстро. Во вторник утром в школу приходил отец. Во вторник вечером он снял ремень: «Получаешь не за то, что класс испохабили, а за то, что шприцы своровал». До сих пор помню, что это была образцовая «учебная» порка — не больно, но чрезвычайно обидно. «За что?! Я же тебя ждал!». «Шприцы попросить надо было», — отвечал отец. «Ты бы все равно не дал!». — «Спросить надо было!».
  Через две недели наступил новый год. Утром первого января я обнаружил под елкой «гэдээровскую» «железную дорогу». Ту самую — с паровозом-локомотивом и двумя роскошными зелеными «пульманами»…
  

  	Серафим Берестов